1.1石膏入药为生石膏，内服尤其不可煅用

《医学衷中参西录》“石膏解”说：“《本经》谓其微寒，则性非大寒可知；且谓其宜于产乳，其性尤纯良可知。医者误认为大寒而煅用之，则宣散之性变为收敛，用至一两即足伤人，是变金丹为鸩*也。”生石膏的基本成分是天然二水石膏（CaSO4·2H2O），经过煅制后成为煅石膏，即半水石膏（2CaSO4·H2O），性质即不相同，由“宣散之性变为收敛”，已无清热作用。张锡纯先生又以煅石膏点豆腐取类比象，深戒石膏不可煅用。如今全国中药材管理均已规范，处方“石膏”均给予生石膏饮片，这个问题已经解决了。

1.2石膏退热应大剂量使用

《医学衷中参西录》“石膏解”说：“夫石膏之质甚重，七八钱不过一大撮耳。以微寒之药，欲用一大撮扑灭寒温燎原之热，又何能有大效。是以愚用生石膏以治外感实热，轻症亦必用至两许；若实热炽盛，又恒重用至四五两，或七八两，或单用，或与他药同用。”药理研究结果提示，石膏退热主要靠钙离子，CaSO4是难溶于水的化合物，因此解离的钙离子多少与药量关系较大，是以生石膏退热用量宜大。考《医学衷中参西录》方剂篇各方石膏用量，清解汤、和解汤石膏用六钱，合今18g；凉解汤、寒解汤石膏用一两，合今30g；石膏阿司匹林汤、石膏粳米汤石膏用二两，合今60g；仙露汤、镇逆白虎汤、白虎加人参以山药代粳米汤，石膏用三两，合今90g，此三方在医案篇中应用较多，实际在医案中石膏常用量四两（g）者较多。综合来看，凡表未解而已传里化热者，用石膏配合薄荷、连翘、蝉蜕等药清里热兼解表时，石膏用量在一两（30g）左右；里热已成而病情不重时，或体质较实，石膏用二两（60g）；如里热炽盛，病情较重，体质较实者，石膏用量应在三两到四两（90～g）。

1.3石膏配粳米

石膏清热的代表方是白虎汤，方中石膏配伍了粳米，姜宗瑞先生从石膏与粳米的配伍角度较好地阐释了石膏的清热机制。他在《经方杂谈》中说：20世纪90年代，农村仍饮用浅井水，味苦涩。因水中多含钙镁等矿物质，烧水的铝壶数月便结一层厚厚的“水锈”。一次，烧水的壶漏了，只能用做饭的铝锅烧水，半月的时间，锅内也结了一层“水锈”，后此锅煮稀饭，不料饭熟之后，“水锈”全都混入饭中。因悟谷米（做饭用小米，白虎汤用粳米，同类）可使“水锈”溶解。由此想到了白虎汤中石膏主要成分为 钙，微溶于水，用粳米同煎，石膏能被更好地吸收利用。粳米不仅可以护胃、养胃，还有促进石膏吸收利用的作用，是白虎汤中不可缺少的一味。

1.4石膏配人参

伤寒定例，汗、吐、下后，用白虎汤者加人参，渴者用白虎汤亦加人参。张锡纯先生临证品验，“其人年过五旬，或壮年劳心劳力之余，或其人素有内伤，或禀赋虚弱，用白虎汤时，亦宜加人参”。加用人参后，帮助石膏化解内热、益气生津，使药力盘旋于上焦，能使深部的邪热息息托出。人参与石膏相得益彰，所用石膏量不必大，而退热之力则大大增强。同时，对于伏气化热所致温病，或外感之热内迫所致女子下血、痢疾等症，皆用白虎加人参汤化裁，益其气而清其热，以拔除病根。张锡纯先生特意提示，人参用*参即可，辽人参性热不宜用，所以今天用白虎加人参汤，不需要用红参、生晒参、高丽参等价昂之品，*参即足以胜任，也是十分经济实惠的。

1.5水煎服退热力量不够时，研细末吞服

由于各人体质不同，疾病性质差异，个别情况，辨证无误，而药效不满意时，应想到病重药轻，故而应加重药量，重用之法有两种，一是煎汤数碗，分数次饮下，使药力接续；二是将石膏研为细末，药汁冲服，或生梨片蘸石膏细末进食；逐渐品验多加。张锡纯先生常用吞服生石膏细末治疗大热兼呕吐者，或兼大便不通者。“生石膏若服其研细之末，其退热之力一钱可抵煎汤者半两。若以之通大便，一钱可抵煎汤者一两”，不仅疗效提高，也节约药物，值得学习。

1.6配合轻清之药，使邪热表散

外感寒温之病，逐邪出表为 选择，所谓“在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气”，但凡外感邪气，能够从原路逐出，则对机体影响较小而易趋康复。张锡纯先生特别重视对于热已传里而表尚未解者，配伍辛凉轻清之品，解表的同时可以使内热酿汗由表而散。所配之药常用者为薄荷、蝉蜕、连翘、白茅根。薄荷是温病宜汗解之要药，薄荷气味近于 ，最善透窍；其力内至脏腑筋骨，外至腠理皮毛，皆能透达，故能治温病中之筋骨作痛者。蝉蜕性微凉味淡，原非辛散之品，而能发汗者，因其以皮达皮也，身弱不任发表者，用之 。连翘味淡微苦，性凉，具升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚，为疮家要药；能透表解肌，清热逐风，为治疗风热要药；性能托*外出，又为发表疹瘾要药；用至一两必能出汗，且其发汗之力甚柔和，又甚绵长，如此既使退热彻底，又能防过汗伤正。白茅根最善透发脏腑郁热，托痘疹之*外出，善利小便淋涩作痛；利尿出汗两擅其能；特别是肾先虚弱的温病患者，郁热侵犯肾经，可用白茅根使热透出，是伏气温病要药。总之，外感病已经化热入里，但尚未至腑实、未至动血，都应当尽量存一分达热出表使其由汗而解的心思。《医学衷中参西录》中清解汤、凉解汤、寒解汤都是在这一思想指导下所创方剂。方中用石膏清热，这些轻清之药可以引药力达表，使汗液透发，汗出热解，而又不过汗伤正。

2.1玄参、生地*、白芍代知母

白虎汤的退热功效在于石膏、知母这一药对，石膏解热迅速但不持久，知母解热作用缓慢却持久，正好相须为用。张锡纯先生应用白虎汤或白虎加人参汤时又常常根据病机变通，使更符合病机。或以玄参代知母，产后寒温证用之；或以芍药代知母，寒温兼下痢者用之；或以生地*代知母，寒温兼阴虚者用之。

2.2生山药代粳米

山药与粳米同属谷物，山药煎汁较黏稠，也可促进石膏吸收利用；粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气；使元气虚弱者，不致因服石膏、知母而作滑泻。且山药富含蛋白，最善滋阴，白虎汤得此，既去实火又清虚热，内伤外感，须臾同愈。

2.3煎服法

张锡纯先生大剂量用石膏时，特别强调：滋阴清火之药，务必药汁多煎方效。煎汤四五茶盅，徐徐温饮下，防其寒凉下侵，致大便滑泻，又欲其药力息息上达，升元气以生津液，饮完一剂，再煎一剂，使药力昼夜相继，数日火退舌润，其病自愈。以心中不觉寒凉，大便不致滑泻为度，服至汗出热退，脉静身凉即停服；热退不必尽剂。

男，7岁，年初夏，随父母从美国回上海生活，因降温淋雨感冒，发热39℃。自服美国产解热镇痛药美林，出汗后热稍退，旋即体温又上升。电话问诊，建议服用白虎汤一次。并约好第二日来面诊。次日晨起体温37.8℃，刻诊患儿精神已转好，舌质红苔薄白，脉浮滑。摸其脊背，干燥无汗，摸额头仍有热感微微透出。大便偏干。腹诊柔软。尚有余热，炉焰虽熄，防其灰中有火。告知家属尚不能排除下午体温再度上升的可能。方用变通白虎加人参汤：生石膏60g（其中30g另包），生白芍15g，生山药15g，炙甘草15g，*参15g，薄荷6g，蝉蜕3g，连翘9g，白茅根15g。3剂，水煎服。

此为白虎加人参汤，用白芍代知母，山药代粳米；加用薄荷开表，因为后背摸上去干燥，以防表闭不开。蝉蜕以皮达皮，使药力外达肤表，热邪可随汗而解。连翘使汗出柔和而绵长，不留余邪；白茅根出汗利小便，配芍药使内热由小便而去。

嘱咐家属注意观察，如下午体温不升高，即只用生石膏30g；如体温升高，即把另包的生石膏全部加入一起煎药；如体温升高，而身无汗，可先服美林一次，5min后开始出汗，马上喝药。服药时如同喝茶，一口一口慢慢喝。mL药液15min内喝完即可。体温持续升高时，每2h服药一次，当天服3次；体温不升即4h服药一次，当天服2次。切记：体温升高要看孩子有汗无汗，有汗直接喝汤药，无汗要配合服用美林，出汗再服中药。

当日下午患儿体温又升高，且无汗。家长遵医嘱服用美林加中药，患儿全身湿润，体温缓缓下降，一夜安睡，晨起体温复常。短信联系之后，石膏减为30g，继服白虎汤一日，巩固疗效。

参考文献略

本文来源：山东中医杂志年3月第35卷第3期第-页。最终解释权归原作者所有。文章仅用于学术交流，公众请在中医师的指导下使用相关处方。未经授权，请勿转载！本







































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