*永凯：XXX，65岁，教师职业，既往有颈部不适病史。一周前因搬家具，出现持续性颈部疼痛，伴手指麻木、头晕。于是就诊于某中医给于口服葛根汤7剂，刚服2剂时候尚感觉缓解，服完7剂后左侧颈部不仅没有缓解反而出现如闪电样的灼痛，尤其晚上加重，不可忍，需要口服布洛芬缓释胶囊才可以入睡。后到“附院”就诊，诊断为“颈椎病”，后找我治疗，就诊时舌苔中间大部分剥离边缘腻，脉细。

*永凯：这个是今天的讨论的医案

李医师（内蒙古）：应该是责发少阴汗，导致少阴阴虚。

王医师（内蒙古）：葛根汤加虫类药，水蛭，土元继续服用

*永凯：其他的微友，有什么意见吗

*永凯：

微友A：可能有湿

微友A:羌活胜湿汤

*永凯:

乔医师（河北）:麻附辛加味

*永凯:疼痛也分为外感和内伤的

*永凯:

王医师（浙江）:芍药甘草汤加益气养血，少量葛根

王医师（浙江）:还要平肝

微友A:患者应该内伤，

*永凯:大家有时间还是多多读书。古人说，“及时当努力，岁月不待人”。年轻的时候不要浪费了好时光。

*永凯:

王医师（浙江）:谢谢师兄，还要请师兄指教

李医师（内蒙古）:灼热疼痛，夜间加重，舌苔剥落，脉细，阴虚也。熟地24克山药12克山萸肉12克茯苓20克泽泻9克丹皮9克葛根30克姜*10克青风藤10克白芍20克炙甘草20克

*永凯：为什么出这个医案，我的目的就是要强调，要依据患者的具体病症进行辩证。不可先入为主。

*永凯：一个病，不可能用一个方子治疗的。因为患者的体质不一样

*永凯：

微友B：我觉得阴虚加瘀

*永凯：这个患者先用葛根汤有效，继服就无效。说明葛根汤起到了温通阳气的作用，所以有效。后面为什么无效呢？看脉和舌苔就知道了。

*永凯：

微友D：火为病赤芍30克威灵仙6克炙甘草9克生地9克何首乌9克仙灵脾9克葛根6克

微友B：血府逐瘀汤加葛根木瓜，血府逐瘀汤本来里面就有四物汤

*永凯：

微友D：经验方。

*永凯：

微友B：闪电样的灼痛，尤其晚上加重，为血瘀，舌苔中间大部分剥离边缘腻，脉细为阴虚，所以既有阴虚，又有血瘀

*永凯：这个是我的治疗情况。处方：白芍药60克、生甘草15克，水煎服。3剂。

二诊：3天后，他儿子电话联系说，他父亲颈部已没有闪电样的灼痛，晚上不喝止痛药也可以入睡了，请到家里再诊，再诊时看舌苔全无，中有裂纹，脉细。前方加入生地15克、麦冬20克、葛根12克，继续服3剂，基本缓解。

*永凯：

*永凯：我的解读如下

*永凯：按语：素体阴伤之人，再用辛温的药物加重伤阴，故用芍药甘草汤有养血柔筋，缓急解痉，芍药甘草汤是酸甘化阴的典型的方子。芍药甘草汤来源于张仲景的《伤寒论》，其证原文如下：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”。有一本书叫《朱氏集验方》，它把芍药甘草汤叫去杖汤，这是为什么呢？那是因为腿疼时不得不用拐杖，用完这张方子以后腿不疼了，不用拐杖了，那就把它叫做去杖汤吧。芍药甘草汤治疗脚挛急，其实也不仅是下肢肌肉的拘急痉挛，患者的腹肌也会表现的紧张。用手按压腹部，常常感到肌肉发硬也可以使用。日本古方家吉益东洞的经验是：“腹皮挛急按之不弛”。即腹直肌挛急，或腹壁虽弛缓，腹底肌肉却呈拘急之状。也可以使用。芍药甘草汤原方的用量是芍药甘草各四两，后世医家则常根据临床调整比例，如《朱氏集验方》调整为6:1，《伤寒论方解》调整为5:2至2:1，我常用2:1或者4：1。

微友B：[强]这个不考虑血瘀吗，如果脉涩，是不是加一下活血的药？

*永凯：

*永凯：

*永凯：这个患者素体阴伤。初用辛温之品，通络尚好，故疼痛有减，继用则伤阴太过，无效，且疼痛加重。

李医师（内蒙古）：白芍与炙甘草，好像1比1缓解痉挛的作用好，2比1止痛作用好。

微友D：这种属于筋不荣而急的病，用芍药甘草自然很好[强]但剥落苔和无苔者中有裂纹，我见多里阳不足或者太阴气虚湿困。阴虚很多时候只是局部呀。

*永凯：

王医师（内蒙古）：

李医师（内蒙古）：麦冬就是呀

*永凯：

微友A：

*永凯：

微友A：

王医师（内蒙古）：

*永凯：

微友A：

微友A：用羌活胜湿汤么

*永凯：

微友A：

微友A：还是比较单纯

*永凯：

微友A：

李医师（内蒙古）：伤寒论里面用的是炙甘草，为什么要用生甘草，生甘草我不敢多用，总是怕水肿了

微友D：若用了葛根汤，水液会升到头面肩颈，患者肾不固者会被拔肾根，下焦虚，阴液反被虚耗，虚耗则筋不荣。这是我用葛根汤的体会。

*永凯：不可以死读书。古人云：“尽信书不如不读书”。读书要结合临床的情况。另外多看前人的医案。许叔微就提出“芍药甘草汤”里面的芍药必须是白芍，临床用后感觉是这样的

李医师（内蒙古）：嗯，老师说的有道理！

*永凯：

*永凯：

微友D：嗯是的老师

*永凯：生甘草，《伤寒论》里面治疗“咽痛”的剂量也是非常大的。用的符合临床辩证的实际情况，不会出现浮肿的

*永凯:从《伤寒论》里面的方子，我们可以发现，很多方子是小方子叠加而成，这样的叠加不是胡乱的叠加。而是依据病情的叠加。这也反映出方子的产生规律，先是2味药的小方子，然后是3味药，以后就更多了，为什么多了。因为患者的病情复杂。

*永凯:所以学习《伤寒论》尤其要重视2味药的方子。这些是基础方子。

*永凯:颈椎病，从中医看是一个关节的病变，所以内伤里面，针对肝的治疗，应该考虑。从经络看是督脉和膀胱经经过，所以解表、温补督脉的方法也应该考虑，这些考虑和患者的临床想结合，就会有效果的

微友A:老师这个有针对肝的治疗药物么

*永凯:前面用的乌梅丸，补肝阳的。不是针对肝的吗

*永凯:其实这个芍药甘草汤，也是针对肝的。

微友A:谢谢老师

*永凯:关节的病变，用针对肝的治疗的理论依据。就是“关节为宗筋所聚”。

*永凯:[抱拳][抱拳][抱拳]

微友A:高手[强]

应医师（浙江）:谢谢老师！

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