王坤根运用“痞痛舒”治疗

功能性消化不良经验撷菁

王雨墨张弘（指导）智屹惠

孙洁*立权沈淑华林友宝

功能性消化不良（FD）是指存在一种或多种消化不良症状（餐后饱胀、早饱、上腹痛或上腹烧灼感），同时排除任何可解释症状的器质性病变的疾病。现代医学将其分为餐后不适综合征（PDS）和上腹痛综合征（EPS）。前者以餐后饱胀、早饱为主要症状，属中医学“痞满”范畴；后者以上腹痛、上腹烧灼感为主要表现，属中医学“胃脘痛”范畴。王坤根教授经过多年临床实践，总结出自拟方“痞痛舒”应用于临床，疗效显著，介绍如下。

方药诠解

痞痛舒由柴胡、白芍、苍术、厚朴、延胡索、甘草组成。其中柴胡、白芍理气疏肝，苍术、厚朴行气化湿，延胡索行气活血止痛，甘草调和诸药，合白芍又有酸甘化阴之意而顾护阴液，防止疏泄太过，既柔肝缓急止痛，又可滋养肝血，使得肝血足而疏泄司，间接起到疏利气机之功。针对了肝失疏泄，气机不畅，引起水津不布，聚而成湿；疏泄失司，血行受阻而为瘀血的各病机联系。诸药合用，既体现理气通腑之意，又照顾了血分、阴液。王师常以此为基础方，依据不同证型加减用药。

分型论治

肝胃气滞

王师认为本病发病根本在肝，作用于胃，使胃失和降，气机阻滞贯穿始终。《景岳全书·痞满》曰：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”产生气滞原因可因情志不遂、饮食不节、素体痰湿阻滞。肝为刚脏，体阴而用阳，主疏泄，条畅周身气机，胃为六腑之一，以通降为贵。二者均喜滋润而恶刚强。若气机不利，则可致水津不布，聚湿成痰，或血行不畅，久则为瘀血，或饮食内停，脾胃不运。上述病理产物尚能久郁化热，继而损伤肝胃之阴，成为肝胃阴虚之证，故治疗过程中虽应调气通腑，但不忘顾护二者阴液。此时常见食后胃脘胀痛，连及两胁，且常和情绪烦恼有关，或胃脘胀满，嗳气矢气则舒。治当理气和胃为先。方药：痞痛舒合香苏饮加减。若胃痛甚可另加大延胡索剂量增活血行气止痛之功；若嗳气较频者，可加代赭石、旋覆花以顺气降逆；若此时大便不畅，应理气通腑，宜加枳壳、槟榔；对于泛酸重者，若大便溏薄则加乌贼骨、浙贝，若大便不畅则加煅瓦楞子以制酸止痛；胸闷喜太息者，重用柴胡、白芍；有痰湿内阻之象，可合用平胃散或少佐阳春砂、豆蔻等芳香之品；有化热趋向，加蒲公英清泄郁热。

痰湿阻滞

脾胃同居中焦，一升一降，二者共同完成受纳腐熟、运化水谷的功能。气机阻滞可使水道不通，继而痰湿停滞，且王师认为当今患者常饮食不节、暴饮暴食，易导致脾胃受损，运化失职，水谷精微失于吸收和输布，最终痰湿阻滞，脾气受损，恶性循环。痰湿阻滞又可引起血行不畅，进而兼夹瘀血；痰湿内阻，久郁可化热，形成肝胃郁热之证。可见脘腹胀满，呕恶，纳呆，体倦身重，常素体丰腴，嗜食肥甘。当运脾理气。方药：痞痛舒合温胆汤、平胃散加减。若四肢不温、喜温喜按者，可加*参温补脾胃，高良姜、香附散寒止痛；纳谷不香，当醒胃运脾而非一味健脾，王师认为醒胃之法有三：加炒麦芽、炒谷芽、炒山楂、鸡内金消食醒胃，加炒*连燥湿运脾而醒胃，加乌梅、木瓜、甘 甘化阴以醒胃；而若胃脘疼痛，状如针刺，痛有定处，舌黯紫或有瘀斑者，为痰湿气滞，血行不畅，瘀血停滞之象，应取丹参饮意，加砂仁、降香、丹参以和血止痛，王师认为降香不但理气止痛，还入血分以活血，更为合适，故对原方稍作修改；若有化热倾向，则取*连温胆汤意加*连配合竹茹以清热降逆和胃。

肝胃郁热

气滞、痰湿，久郁可化热；饮食无节，食滞久停，亦郁而化热；患者体质偏于阳热，感受邪气则易于化热；且理气之品，性味香燥，过用则可生热伤津。久郁亦可阻滞血行，发为瘀血。可见胃脘灼热感，心烦易怒，口干口苦，大便不畅。当疏肝清热理气。方药：痞痛舒合柴郁温胆汤加减。其中郁金有活血解郁之功，且性凉，一箭双雕，针对此病机。若反酸、嘈杂取左金丸意加炒*连、吴茱萸清肝降逆；热偏重者，加蒲公英、*芩、芙蓉叶清泻肝胃郁热；若心烦呕吐者加竹茹，并重用陈皮以和胃降逆；大便秘结者可加冬瓜子、莱菔子加强理气通腑导滞之功；若有伤阴倾向则宜取一贯煎意，稍加北沙参、麦冬、枸杞子等。

肝胃阴虚

王师认为病情反复者，常因之前治疗中使用过理气、补益之品，其香燥之性可损伤阴液；或郁热壅盛，又进一步损伤阴液。肝体阴而用阳、胃喜润而恶燥，二者生理特点有相同之性，故王师十分强调治疗中应顾护二者阴液，并认为此证常见。可见胃脘隐痛或心下痞满，饥时明显，咽干口燥，思饮，大便干结。当润胃理气。方药：痞痛舒合一贯煎、百合乌药汤加减。王师常将一贯煎原方中疏利肝气的川楝子换为百合、乌药，认为川楝子苦寒，有小*，本病患者通常需连续服药，可能损伤脾胃，而乌药辛温，配伍于大队甘寒之品中可“去性取用”，留其辛散之能以理气通腑，去其温热之性以防伤阴，又可反制诸药，避免过寒伤正之弊；若胀满甚，则当稍佐香橼、佛手等平和之品；若此时疼痛明显则宜重用白芍、甘草柔肝缓急止痛，而非延胡索、香附等理气活血止痛之品，以防香燥伤阴；若兼痰热之邪未净，可合*连温胆汤。

肝脾两虚

肝有疏泄之功，脾有运化之能。王师认为肝脾两虚可有偏肝血不足者，亦有偏脾气亏虚者。脾主运化，为后天之本，可运化水谷精微，为气血生化之源。肝为刚脏，主藏血，主疏泄，其性体阴而用阳。肝之疏泄、通降功能全赖肝血充沛。若患者素体血虚不足，则“肝失血濡”，可致疏泄失司，气机阻滞，脾胃不运；若脾气不足，运化失司，精微不布，使得疏泄之能无从“推动”，最终同样导致气机不畅之过，此即“土不荣木”之意。诊见胃脘隐痛不剧，面色不华，唇淡，头晕目眩；或脘痞胀满，揉按则舒，面色淡白，神疲乏力，少气懒言，情绪低落。当健脾疏肝理气。方选痞痛舒合逍遥散加减。若胀闷较重者，可加枳壳、木香、厚朴以理气降逆，运脾和胃；若妇女经前乳胀，加橘核、橘络理气散结；若夜间寐差，合用酸枣仁汤养血安神；若胸闷乳胀等气郁之象较为明显，则加玫瑰花、代代花、绿梅花、合欢花、佛手花清灵之品疏肝解郁；若血虚阴少，虚热内生，加丹皮、焦山栀；偏于脾气不足者，以柴芍六君子汤加减，湿重则当取平胃散之意，加苍术、厚朴、陈皮；便溏则用炒白术、炒白芍，另可取桃花汤之意加炮姜、赤石脂运脾止泻；若气虚之象甚则加薏苡仁、山药加强益气健脾；若寐差加远志、石菖蒲养心安神兼能化痰祛湿；若此时大便秘结，是气虚推动无力之故，应取枳术汤意加生白术、枳壳。

原文发表于《浙江中医杂志》年4月第52卷第4期

长按扫码