自从今年元旦之后，迈出多点执业 步，每周三下午到中山一院对面的丹溪医疗门诊多点执业。三个多月来所看病人大致分为两类：

一类是“刚需病人”：医院，诊断不清楚，或者治疗效果不好。这类病人多是带着大量的住院和检查资料，我在看完资料，询问病史，观察体征和必要的检查后，尽自己 的能力，给予诊断和治疗，多可获得较好的效果。这类病人，前面看过的医生都给他做了详细的检查和病史的记录，还有病情分析，如果没有他们的前期工作，我不可能达到一目了然的境界。对于这类病人，我认为自己只是“行运医生医病尾”，只是足球场上的临门一脚。

另一类病人，病情并不复杂，到这里来主要是需要详细的解析病情，教会病人认识疾病，学会自我管理，并消除精神压力。这类病人属于“看病百次，不如与医生深聊半小时。”

案例一

痛风：学会自我管理，看病百次，不如与医生深聊半小时

一位大型的民营集团公司董事长，痛风6年，双足拇趾根上有痛风石，饱受痛风之苦。这6年以来，董事长确实是认认真真治疗了，也严严格格忌口了。所用的药，都不是“江湖药”，全是公司下属工作人员专程从日本给买回来的“ 的药”，而且是真药不是假药，以前血尿酸很高，近年一直保持在~之间，已经在正常值边缘了，可是痛风还是纠缠着他不放，上个月发作，这个月又发作。

董事长是个高学历有文化的商人，医院的教授级医生，也有不少医生朋友。一直都是相信科学，不信巫医，从来不看江湖游医，不吃民间偏方。医院的风湿科和内分泌科教授都推荐使用“非布司他”。他也了解到了，目前降尿酸 的药是“非布司他”，还详细查阅过文献，知道这个药物的“来龙去脉”：是日本的原研药物，其他国家的都是仿制。于是公司下属人员从日本给董事长买来了原研厂家生产的非布司他。用药后血尿酸也确实是从原来多，降到了多。

董事长是一位很认真很细心的人，看诊时还带来了日本产的非布司他，我一看此非布司他是10mg/片，每日用1~2粒。问题就出在这里：国内的非布司他多是40mg，香港的非布司他多是80mg，日本的非布司他有多种规格（80mg、40mg、10mg）。

这种10mg的非布司他，主要是用于血尿酸达标之后的维持治疗阶段，可以根据血尿酸值灵活调整剂量。实际上，董事长几年来每日只用了非布司他10mg~20mg，剂量不足，所以血尿酸值一直不能达标，导致痛风一直对他纠缠不放。

整个看诊花了半小时，解释了高尿酸血症、痛风、饮食、药物、运动等的关系，告诉病人有痛风石者不能只满足于血尿酸降到正常值上下，而是要降到目标值以下。并详细讲解了痛风治疗中需要血尿酸值达到目标值的原因和机制，解释了各种降尿酸药物的特点和用药规律，注意事项等等。

希望这是董事长 一次看痛风医生，从此告别医生，实现痛风的自我管理，做到“我的痛风我做主！”。

董事长跟我握手道别时说：看过这么多医生，没有人给解释得这么透彻，难怪我的几个医生朋友都一致推荐我要找你看看。

案例二

半小时的交谈，拨开了笼罩着这个家庭的迷雾

星期二下午一对父母带着刚满14岁的小姑娘在中山一院特需门诊，花元看完红斑狼疮，星期三下午父母没带孩子，只带着病历又到丹溪医疗门诊，花元，不为看诊只为咨询。

小女孩6年前（8岁时）患上红斑狼疮、狼疮肾炎，6年来一直使用大剂量激素、吗替麦考酚酯和羟氯喹。发病初期，尿蛋白4+。治疗后尿蛋白一直维持在1+~2+之间。激素多维持在每日4粒，激素减到3粒时尿蛋白就2+，4粒以上就1+。由于长期使用大量激素，14岁的女孩还是8岁时的身高，胖胖的身子圆圆的脸，还没有来月经。同龄的小伙伴们多已超过cm的身高，而这个女孩只有cm的身高。

星期二下午在特需门诊，我把女孩的吗替麦考酚酯停掉，换上注射环磷 和口服环孢素，加上帮助降尿蛋白的药物，同时将激素减少一粒。并告诉孩子父母，争取在3~6个月之内，把激素完全减停下来（激素零用药），尽可能让孩子长高起来。

特需门诊一个下午看二十多个病人，比普通门诊50个病人，稍微多一点时间跟病人解释病情，但还是不能满足病人及家属的心理需求。小女孩的父母听说可以把激素减停下来，可以让孩子长高起来，当晚回到宾馆，激动了一个晚上，决定第二天下午再花元，到丹溪医疗门诊找医生详聊半小时。

孩子的父母告诉我，6年来一直听说，环磷 对卵巢*性很大，一直不敢用，怕影响孩子生长发育，怕将来没法结婚生孩子......。有半个小时的问诊时间，我针对孩子父母的各种问题，一一给予了详细的解答，跟他们分析了使用环磷 的利弊、激素的利弊、环孢素的必要性等等。

实际上，真正影响孩子生长发育的是激素：自从孩子使用大剂量激素之后，就没有再长高，别的女孩14岁都已经进入青春期（身材和月经），而这女孩却还没有青春期的迹象。

经过半小时的咨询，消除了孩子父母的思想顾虑，信心满满的接受了我的治疗方案。

或许是上天的关照，小女孩对我给出的治疗方案反应很好。一个月后复诊时，女孩的尿蛋白已经转阴性了，我让她把激素由上个月的3粒减为2粒，如果一个月后还是保持尿蛋白阴性，就再减为1粒激素。

这是小女孩6年来 次尿蛋白阴性， 次把激素减到2粒。孩子的母亲含着眼泪跟我说：6年了，笼罩在我们家庭的迷雾终于让你给拨开了。

他们家在某省会城市，是坐几个小时高铁，不远千里来到广州来寻医的。

案例三

亚临床型“干燥综合征”，要不要吃药？

一位46岁的白领女性，三年前体检发现类风湿因子阳性，进一步检查发现ANA和抗SSA阳性。因此，被某医院风湿科安排住院，做进一步检查。病史描述有口干症状，验血显示类风湿因子阳性、ANA阳性、抗SSA阳性，其他免疫学指标、炎症指标都正常，肝酶胆酶正常，做了唇腺，显示“唾液腺有少量淋巴细胞浸润”，肺部CT正常。诊断“干燥综合征”，给予激素每日4粒、羟氯喹、白芍总苷等治疗。

自从戴上“干燥综合征”的帽子，病人精神压力很大，查了很多书，总以为自己活不了多久了。看过多位风湿免疫科医生，或许是因为门诊时间有限的原因，都没有给病人充分的解释，看病人心里压力大，就推荐去看精神心理科医生，可是效果也不好。

目前激素已经减到每日半粒，羟氯喹和白芍总苷，这个剂量的药物维持了一年。

到丹溪医疗门诊来看病时，带着很厚一叠资料。我详细看完各种医学资料之后，判断病人是一例“亚临床型干燥综合征”：只有类风湿因子、ANA、抗SSA阳性；口干症状是在医生诱导性问诊后病人才有口干，46岁女性没有一个龋齿，口腔干燥症即使有也是非常轻微；肝酶胆酶都正常，提示没有累及毛细胆管；没有夜尿现象，提示没有累及肾小管；肺CT没有肺间质受累迹象；血象正常，提示没有累及血液系统；......。

这个病例，实际上是被诊断“干燥综合征”后，导致的了抑郁症。精神心理科医生，无法告诉病人：“你的干燥综合征没事。”所以，很难解除患者的病根。治疗这类病人，首先需要消除她对自己所患“干燥综合征”的顾虑。

看完资料，询问病史之后，我首先告诉病人：“你没有病！”

即使有干燥综合征，也是亚临床型的，因为它并没有损伤你的身体任何部位。

这种体检发现的，只有自身抗体阳性，没有症状的人群，只有少数将来会发病，而80%以上的概率是终身不会发病。至于口干症状，没有龋齿，唇腺活检也没大碍，不算是干燥综合征。

建议她半年以后再复查一下。如果出现多发龋齿、关节肿痛、皮疹、皮下出血、夜尿增多，则需要找医生检查。年度体检时，留意血沉、C反应蛋白、肝酶、胆酶，每3~5年做一次肺部CT平扫。

我让病人先把羟氯喹和白芍总苷停掉，将每日半片的激素改为隔日半片，一个月后完全停掉激素。

停药的目的是：不要让她吃药，就不会总是提醒着自己是个病人，要让她觉得自己是个健康人。

交谈后病人哭了，她拉着我的手哭着说：三年多了，个个医生都说我是干燥综合征，就你说我没有病......。

我相信，大哭一场后，她的病也就好了。

杨岫岩教授出诊时间：

教授门诊：星期一下午（中山一院门诊大楼三楼）

特需门诊：星期二下午（中山一院5号楼一楼）

多点执业：星期三下午（广州中山二路35号7楼丹溪医疗门诊，电话-）