*永凯：XXX，男，64岁，已婚，门诊ID号：19X，患者于X年6月28日就诊。自述患痛风已经10余年，经常左膝关节疼痛，发作自己口服秋水仙碱，可以止痛，但平时仍然会疼痛，只是比发作时候程度轻一些，以至于影响睡眠。最近几日又出现左膝关节疼痛而来就诊，伴乏力，忽冷忽热，睡眠差、腰部疼痛，胃酸，每天没精神老犯困，舌苔薄白，脉弦沉取无力。

*永凯：今天晚上我们讨论的医案，也是一例“痛风”的病例

*永凯：目的就是让大家知道，知常达变。

*永凯：痛风的病机总的情况是湿热为患，但是由于患者体质的情况，以及用药的影响会又一些特殊的情况

*永凯：我们8点半开始讨论

靳医师（河南）：这例病人我可能要下病治上，兼顾下焦肝肾

*永凯：

*永凯：其他的微友有方子吗

李医师（内蒙古）：独活寄生汤合麻附细

微友A：小柴胡汤合桃红四物汤合四妙散

靳医师（河南）：我在考虑以经方为主，或兼合时方

*永凯：温故而知新。

靳医师（河南）：现在有两套方案

*永凯：

*永凯：其他的微友有方案吗

靳医师（河南）：1、经方桂芍知母汤，乌梅丸；2时方补中益气合麻附辛

*永凯：还有其他的微友发出治疗方案吗

赵医师（陕西）：据李士懋先生经验，宜乌梅丸加减。

*永凯：疼痛从中医角度认为其病机有二：其一、“不通则痛”；其二“不荣则痛”。

王医师（浙江）：*老师的热乌梅丸

靳医师（河南）：

赵医师（陕西）：可以加补肝肾之品，去掉苦寒之品。

*永凯：一般情况下，我们常常知道是“不通则痛”，忽略了“不荣则痛”。

*永凯：

靳医师（河南）：如果病人体胖，补中益气合麻附辛；体瘦，乌梅丸和桂芍知母汤

*永凯：看来，我以前讲过的“乌梅丸”，对大家印象深刻

*永凯：

*永凯：

*永凯：为你们点赞

*永凯：大家知道秋水仙碱在痛风急性发作时要服用到出现腹泻才会使关节疼痛缓解（一般一日的总量不超过6毫克），这个患者痛风频发故自己经常服用秋水仙碱，用后经常腹泻伤及脾阳，

*永凯：这个是服用“秋水仙碱”后的一些病人的出现的身体反应

*永凯：看来，同学们最近忙着考试和准备放假。参与的人不多

*永凯：还有吗

*永凯：下次我还继续讲“痛风”的中医药治疗

*永凯：我要出当时的治疗情况了

霍医师（广东）：附子白术茯苓白芍炙甘草

*永凯：

*永凯:具体治疗情况如下：乌梅丸+*芪建中汤加减，用药如下：乌梅9克桂枝12克*连5克*柏6克当归9克附子9克干姜9克川牛膝90克土鳖虫5克全蝎5克*芪15克煅瓦楞子30白芍30克防风9克陈皮9克苍术30克蜈蚣2克烫狗脊30克7剂（北京康仁堂中药颗粒）每日一剂，开水冲后温服。

二诊：X年7月25日其子到门诊找我，告诉我服用上次中药后左膝疼痛和腰部疼痛明显减轻、最近精神好、睡眠佳，仍有些乏力和忽冷忽热的感觉，要求继服上方。处上方14剂。同年国庆的时候病员的儿子到门诊找我给同事看病，说他父亲基本没什么症状了。

*永凯:按语：“痛风”这个病已经成为临床上的常见病和多多发病，这个和我们的生活水平的提高有关，大量进食鱼、虾、螃蟹、动物内脏等高嘌呤食物是这个病产生的主要原因，而饮用啤酒、白酒和穿的鞋不合适或者关节受伤、疲劳、气候变化是发病的重要诱因。我们呼和浩特地区有一种传统的美食“烧麦”，里面就含有羊肺、羊胃以及羊的小肠等动物内脏，所以我们这地区在临床上于秋冬和冬春交替的季节经常会看到因痛风就诊的病人。中医认为“痛风”的主要原因是多食肥高厚味损伤脾胃，使脾不运化，蕴而成湿热，湿热下注于关节而产生单关节的红肿疼痛，治法上急性期当以清热利湿通络为主，缓解期以健脾运湿通利关节为主，具体用药当结合病人情况进行。这个病人痛风十余年，长期服用秋水仙碱，大家知道秋水仙碱在痛风急性发作时要服用到出现腹泻才会使关节疼痛缓解（一般一日的总量不超过6毫克），这个患者痛风频发故自己经常服用秋水仙碱，用后经常腹泻伤及脾阳，故使用*芪建中汤以温补脾阳，缓急止痛；脾阳损伤日久，脾阳虚损，使湿热从寒化，寒湿伤及筋骨，进而伤及肝阳，故见到乌梅丸证。

*永凯:这个是我的解读

靳医师（河南）:方子其实也有桂芍知母汤的影子

*永凯:

赵医师（陕西）:张男，70岁，身困乏力2月余，大便素溏，曾久患慢性结肠炎。夜尿3～4次，午后饮水多则尿频，血压素低，/60mmHg，纳可，舌苔中部*褐而腻(吸烟)，余处白腻，齿痕明显。两腿冷，伴有走痛。脉左手软弱，右手弦滑，沉取软。

处以乌梅丸加味：乌梅15克制附子9克干姜9克桂枝9克细辛6克川椒6克*连3克*柏3克当归12克仙鹤草30克韭子30克仙灵脾15克，5剂。二诊身困大减，大便成形，一日一次，夜尿1～2次，腿疼如前。血压/70mmHg，舌苔如前，左关稍滑，右脉细软。处上方仙鹤草改为60克，加仙茅9克。继续服用6剂。

*永凯:这个方案的考虑，还是偏于温补的

霍医师（广东）:请问老师为何附子汤不可？肝肾寒湿流于膝，脾湿则腰重着。胃寒时胃有热则忽冷忽热

赵医师（陕西）:这是我的验案。

霍医师（广东）:再加*芪与通络的

*永凯:

霍医师（广东）：好的

*永凯：

徐医师（山东）：

*永凯：

*永凯：

*永凯：这个患者其实我当时考虑就“肝阳虚”“脾阳虚”

徐医师（山东）：这是脏腑辨证了。觉得升阳益胃汤怎么样？

*永凯：其实以前我在“乌梅丸”的讲座中讲过的。今天重新拿出来，是提醒大家。痛风的治疗，不可以先入为主，就认为是湿热

*永凯：

徐医师（山东）：

靳医师（河南）：

徐医师（山东）：是这样，谢谢！

*永凯：

*永凯：这个和我们现在的用法不同

徐医师（山东）：忽冷忽热的病机是什么呢

靳医师（河南）：关于麻附辛汤，我治疗关节病必用，只是量大量小的问题！效果还是很不错的

*永凯：

*永凯：

赵医师（陕西）：

徐医师（山东）：桂枝也可以通阳

*永凯：

徐医师（山东）：

*永凯：

靳医师（河南）：再一点看医案，和面诊病可能有很大的区别，关于用方也和医者本人的喜好及用方有关

徐医师（山东）：

赵医师（陕西）：

*永凯：

*永凯：熊继柏的书，适合刚刚进入临床的医师。基本都是我们方剂里面的方子

徐医师（山东）：

徐医师（山东）：我刚买，还没看。毛教授的思路清晰，用药也果断

*永凯：学习中医，有时候在于点滴的积累。

徐医师（山东）：是啊，我的记忆不好，临证时总觉得慌乱

*永凯：裘沛然的《壶天散墨》，也不错。从中你可以看到中医真的是“活到老学到老”，而且很有可能学不了

徐医师（山东）:临渊羡鱼的时候多。有幸遇见*师，多谢

*永凯:

*永凯:再次感谢大家。各位可以看一下赵大夫发的李士懋教授的“乌梅丸”的资料，非常有助于掌握“乌梅丸”。

文章中方剂的使用和剂量，请咨询中医后使用