高xx，男，76岁，初诊日期年10月8日

主诉：咳嗽、喘憋五年。

现病史：患者因进行性呼吸困难伴咳嗽、*痰在我院呼吸科确诊为老年类风湿性关节炎继发肺纤维化,经用激素、雷公藤、胸腺肽半年，症状有所减轻，因恐惧激素、雷公藤的副作用，并希望进一步减轻病痛，遂于年10月8日由家人搀扶来中医老年病科门诊。

西医诊断：老年类风湿性关节炎继发肺纤维化。

中医诊断：咳嗽、喘证。

现症：面容呈紫黑色，清瘦，杵状指，口唇青紫，语声低微，精神欠振。询云动则作喘，咳嗽频频，痰多*稠，咳吐不易，不发热，食欲不佳，大便五六日一次，夜尿五六次，双下肢轻度水肿，舌瘦长，颤抖，紫红色，苔中*腻少津，舌下脉迂曲，脉沉滑数。

中医辨证：肺、脾、肾三脏同病。脾失运化，久蕴痰热瘀阻，肺失治节，宣发肃降不利，肾失主蛰，封藏气根无能。

治法：先拟清化痰热，顺气降逆，稍佐养阴润肺以治标，从三子养清汤、贝母瓜蒌散、三拗汤化裁。

处方：金荞麦30g蜜麻*10g苦杏仁10g炒苏子15g

炒芥子12g炒莱菔子18g川贝母粉4g（冲服）全瓜蒌30g

法半夏15g款冬花15g蜜桑白皮15g柏子仁30g

北沙参30g南沙参30g白果15g（14剂）水煎服嘱原用西药维持不变

二诊（年10月22日）

药后排痰已通畅，仍为*痰，动则作喘好转，食欲稍展，大便四日一行，小便色*，舌脉同前。上方（年10月8日方）再进14剂，水煎服。并配：西洋参粉6g，冬虫夏草粉3g,蛤蚧粉3g。为一日量。前三味药加蜂蜜及温开水调匀，分早晚两次服用，嘱用14剂。

三诊——四诊（年11月5日至年11月19日）昼日咳嗽已平，夜间*痰不多，喘憋亦明显好转，已能平卧入睡，食欲正常，口略干，大便干结，难以日行（既往曾用乳果糖等少效），夜尿仍多，双下肢轻肿，舌颤，紫红，苔腻已化，脉转细滑数。根据肺与大肠相表里之理，原拟加入济川煎、五仁丸合方，进以温肾益精纳气，润肠通便，并加葶苈子、玉米须以泻肺利水消肿。

处方：年10月8日方加入当归10g、肉苁蓉24g、枳实15g、郁李仁30g、火麻仁30g、葶苈子30g、玉米须30g（14剂）水煎服

嘱：年10月22日粉剂加蜂蜜继服。

五诊——七诊（年12月30日——年3月4日）叠经肺、脾、肾三脏气阴同调，兼以清热化痰，降气肃肺之治，患者基本不咳不喘，偶有*痰，食欲正常，夜能平卧，唯大便仍结，四五日一行。但无腹胀，双下肢仍轻肿，舌颤，淡紫红，苔薄腻，舌下脉迂曲，脉细滑，数已静，再拟气阴双补固本。润降清利治标。

处方：生*芪60g山萸肉15g红景天30g当归15g

知母15g北沙参30g麦冬30g葶苈子30g

紫苑12g蜜桑白皮30g川贝粉4g苦杏仁12g

桃仁15g醋三棱10g醋莪术10g香加皮3g

赤小豆30g益母草30g

（14剂）水煎服

另：西洋参粉3g蛤蚧粉3g，为一日量。前二药加蜂蜜及温开水调匀，分早晚两次分服。嘱用14剂

随着气候逐渐转暖，但仍有多风乍寒变化，嘱患者随时增减衣物，预防感冒，并应加强深呼吸训练，以提高呼吸功能。

按：肺纤维化是一难治性疾病，常因多种间质性肺疾病引起肺泡结构异常，瘢痕形成，产生肺组织的纤维化，使肺的换气功能逐步下降。最终导致呼吸衰竭，也因呼吸功能丧失而引起酸中*、肺心病、肺动脉高压等，为肺脏疾病的一种终末期变化。本病属类风湿性关节炎引起肺间质病变，从而继发的肺间质纤维化。西医治疗除控制原发病外，对肺纤维化本身还没有 的药物疗法，配合中医中药治疗，既可以减轻缺氧等临床症状，还可提高患者免疫功能，预防肺部感染，从而延缓肺纤维化的进展。本案通过中西医有机结合取得了一定疗效，值得进一步深入研究

本病属中医咳嗽、喘证、虚证范畴，对虚实夹杂的老年咳喘患者，我的治疗体会是：当标实明显，如本案所见的咳喘伴痰多*稠时，表明为痰热壅肺，气道不畅，因气逆痰阻，肺气肃降无权，所以要使气道通畅，当先治痰顺气，肃肺以治标，使肺气顺降，痰热减少则气道通畅，然后再考虑标本兼治方法，故二诊时加入了参蛤散配冬虫夏草以补肾纳气，使元气归根。该患久病致肺不主气，肾不纳气，又脾运不健，痰热留恋，加之肾虚精亏，肠腑传化失司，所以治疗要时时顾护正气，以提高机体免疫功能，防止肺部感染。此外，患者大便也要尽可能通畅，这样痰热瘀滞始有出路，枢机才能调畅。

关于几个药物的体会：1、章次公用麻*、柏子仁经验。先辈章次公历来重视对张仲景《伤寒论》的研究。就咳嗽一症，认为咳呛有表证而日久者（即出现痰热恋肺），用三拗合止嗽散最为的当，喜用生麻*，常规剂量即可。当咳声如在瓮中发，唯气管痉挛者才有之，故有痰而不易咯唾，当重用宣肺祛痰、祛风以缓解痉挛，擅用生麻*、桑白皮（如华盖散）、紫苑、射干、葶苈子、白前、牛蒡子以降逆镇咳涤痰。在咳嗽兼证中，如有咽痛可加干蟾皮5-9g以解*消肿，止痛杀虫，辟秽；有热加生石膏、*芩；久咳可加白芍，发中寓收之意（似小青龙汤），也可用五味子敛肺止咳。如痰多可加地龙、浙贝、柏子仁以清肺滑痰。如用辛凉清解，喜用桑叶，连翘、射干、薄荷。故本案承先辈经验在初诊时用三拗汤意加柏子仁，收到了良效。2、金荞麦的作用。本药味微辛、涩，性凉，归肺经，具清肺泄热，止咳化痰，排脓祛瘀功效。在民间最早用于治疗肺痈（肺脓肿）。20世纪80年代朱良春老前辈请民间专家成云医院炮制金荞麦煎剂，通过单味金荞麦治疗例肺脓肿患者的前后对照研究，治愈率可达93%。为此曾获得卫生部科技进步一等奖。我在临床凡见咳嗽痰*稠或咽喉肿痛者，皆用本品30g—80g单用，或配伍其他中药同用。根据成云龙老先生经验，金荞麦与*酒一起久煎，药性强于水煎，可能该药属于脂溶性中药，所以对重症支气管炎或肺炎见高热、咳嗽、痰*者，我常用大剂量金荞麦配*酒单煎，然后将金荞麦药液单独口服或溶入其他中药药液中一起服用。本案为高龄、慢病且虚实夹杂的肺疾，所以用金荞麦30g足矣，加入辨证方中一起煎服，也有较好效果。3、对冬虫夏草、蛤蚧温肾壮阳药的体会：蛤蚧咸平，归肺、肾经，功能益肾补肺，定喘止嗽。因能摄纳肾气，故常与人参、茯苓、贝母合用，对肺肾两虚之喘咳效果更佳。人参蛤蚧散《卫生宝鉴》一方即由蛤蚧、人参、杏仁、知母、贝母、茯苓、桑白皮、甘草等组成。我临床都用一对蛤蚧去内脏，头及爪甲后焙微焦，研末，每次1g-3g冲服。冬虫夏草性甘温，归肺肾经，功能滋肺补肾、止血化痰，是一种平补阴阳的药物，凡因虚而致喘咳及阳痿遗精等症皆可应用。因价格昂贵，临床一般研粉服用，一日量可用3g—9g。我体会本品定喘敛肺功效不如蛤蚧，故临床用蛤蚧较多。4、葶苈子对肺、心二脏的作用：葶苈子味辛、苦、大寒，归肺、膀胱经，功能泻肺定喘，利水消肿，故治肺中痰涎壅塞，胸满喘咳，一身面目浮肿，可配桑白皮其泻肺平喘、利水消肿作用更强。药理研究发现葶苈子醇提取物具有强心苷作用，故能强心利尿。本品虽为大寒，但配合西洋参、*芪、蛤蚧、冬虫夏草等温补制品，可减轻葶苈子的寒性而增加下气平喘功效。