导语：长期失眠带给人的不仅仅是身体上的痛苦，更是精神上的折磨，下面这位患者失眠长达十年，如何运用血痹法，仅三诊便使患者安然入睡，详情究竟如何，请看下文：

首诊医案

患者：李某女53岁

日期：年3月21日

既往史：左侧面瘫病史，局部肌肉僵硬

主诉：眠差难入睡10年，加重伴有头痛潮热盗汗1年。

刻下：不怕风，不怕冷，怕热，出汗多，无食汗，潮热盗汗，运动后汗多，汗后不凉，头晕头痛，无头胀，无心慌胸闷，手足不凉不麻，夜间小腿发热，无耳鸣，无鼻塞流涕，无颈肩腰背或肌肉关节疼痛、酸胀、僵硬、冰冷等不适，睡眠差，难入睡，无梦，一夜最多睡3小时，记忆力可。

口不干不苦，饮水不多，热温都可以，饮冷无不适，刷牙偶有出血，食欲食量正常，无腹痛腹胀，无泛酸嗳气，腹部不发凉，无肠鸣，大便1日1-3次，成型，或稀溏，排解顺畅，小便无尿频尿急，不灼热，色不*，排尿顺畅，夜尿0次。

绝经三年。白带颜色正常，无异味。

查体：手凉，脉细弱，舌淡红嫩苔白腻，下睑淡白边暗红，面色萎*，腹按薄拘，下肢轻度袜痕，血络浮露。

分析与处方

基础病机

表束表寒中风伤营

太阴伤血里寒水饮

阳明里热里结外热外燥

复合病机：

伤营+里寒+火证

分析

患者主诉为眠差十年，所急所苦在表，那么我们首先来分析表位情况。患者出汗多、潮热盗汗，是中风加阳明火热攻冲，津液不断外泄；不能濡养体表而成血痹，故而夜间小腿发热、头痛头晕、面色萎*而失眠；同时温煦功能下降，故而手凉。在里位，患者大便1日1-3次，质成型稀溏不定，有轻度的里虚。可见，患者的失眠的原因在于表位血痹、津液失养，同时里位失和，所以我们在解表的同时也要兼顾到里位。

那么我们从六经表药中进行筛选，患者手凉，且里位有胃虚情况，故排除石膏；表位没有明显的津液凝滞，而是以津液的外泄为主，排除麻*；不满足少阳四大病机，故排除柴胡，同样的也排除掉前胡；刻下无水湿故首方排除*芪；那么就只剩下桂枝，反过来倒推进行检验，桂枝辛甘温，辛则能散能行，可以去除邪气敷布津液，甘则能够补益卫气，配合辛味除血痹而解中风。

综上，方一选择了桂枝竹皮*芩汤，这个方子是典型的二旦合法，方中一两桂枝配合川芎当归去养血除表位血痹，同时方中有大半个小量*芩汤在内，二两*芩配合白芍竹茹既能入血分，又可兼顾津液润降的一面。

方二选择外台*芩五味散，来照顾方一之后的虚热转实，同时为方三应用桂枝配合生姜清酒的组合打下基础。方中用到三*来处理逐渐凸显的阳明火热，同时配合一升甘寒的淮小麦，来补充胃津避免三*燥伤津液。用*芪来照顾患者的太阴里虚以达到“甘温除热”的效果，配伍龙骨石散法来配合涩泄津血。

方三选择千金桂姜栀豉酒，方二苦寒之后，方三就要照顾里虚多一些，患者里虚兼表热，以火证为主，故而选择栀子豉方干。在此基础上，使用小剂量桂枝配合津血大药生姜和清酒去调动津血除血痹，调营卫。

处方

①千金桂枝竹皮*芩汤

生竹皮（一升）芍药（二两）川芎当归桂心甘草（各一两）*芩（二两）

②外台*芩五味散

*芩*连*柏*芪（各二两）生龙骨（三两）淮小麦（一升）

③千金桂姜栀豉酒

桂心（一两）生姜（三两）栀子（十四粒）豉（五合）人参芦头（一分酒锉）上捣碎。以酒二升微煮之。

各十剂，交替

二诊医案

时间：年4月17日

反馈：服药后睡眠改善，现在有睡意但易醒，头痛症状减轻。

刻下：怕热，无发热，出汗多，汗量正常，全身出汗，出汗后不怕吹风，运动后才出汗，吃热的会出汗，晚上睡觉没有出汗，晚上睡不着小腿肌肉酸痛，耳可，服药后失眠质量有所改善，有睡意易醒，无梦，记忆力好。

饮偏少，纳可，胸腹可，二便可。50岁时闭经。

查体：面色、唇色、皮肤、头发均正常，无水肿。局部、腹部、下肢、手、脚、温度均正常，肚子按压柔软。

分析与处方

分析

上诊后，患者潮热已无，可见火热有所减退，故不再使用苦寒法，但患者仍怕热，腹按柔软，故而继续使用栀子豉汤的方干。方一用栀子生姜豉汤，在栀子豉汤的基础上使用生姜去滋养津血；方二用芍药甘草汤，酸甘化阴，增加津液的润降功能；在方一方二平衡水火之后，用桂姜栀豉酒去养血除痹，调和营卫。

处方

①栀子生姜豉汤

栀子（十四个）生姜（五两）香豉（四合）

②芍药甘草汤

黑皮白芍、炒甘草（各四两）

③千金桂姜栀豉酒

桂心（一两）生姜（三两）栀子（十四粒）豉（五合）人参芦头（一分酒锉）上捣碎。以酒二升微煮之。

三诊医案

时间：年5月31日

反馈：现睡眠基本正常，继续服药巩固。

整理：许家俊

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