半剂“大柴胡汤”覆杯立止三天顽固性腹痛案。感恩仲师！

“闪光的伤寒论，不朽的经方”医院牛朝阳主任门诊经方医案分享：

大柴胡汤治疗小腹部坠胀疼痛案:患者何某，女，69岁。主诉：小腹部坠胀疼痛3天。现病史：患者3天前无明显诱因出现右胁部疼痛，自觉全身不适。于当地诊所给予输液治疗（具体用药不详），效差，遂于年11月14日求诊于牛朝阳主任门诊，刻下：小腹部坠胀疼痛，右胁部胀满、口干、口苦、心烦欲哭、食少乏味，眠差，大便干，2次/天，腹气不通，小便不利。舌质红，苔*腻，脉弦滑。

诊断：少阳阳明合病。治法：和解少阳，通下里实。处方：柴胡24g*芩9g炒白芍9g法半夏15g生姜15g炒枳实12g大枣12枚大*8g甘草6g3剂水煎服日1剂。年11月16日回访：1剂痛止，2剂诸证皆除，食欲大增，嘱患者清淡饮食，调养肠胃。

按语：大柴胡汤见于《伤寒论》条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。”和条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”

本方由柴胡、*芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣组成，与《金匮要略》中的大柴胡汤相比少大*一味，在其他药物的剂量以及煎煮方法上则完全一致。这一区别，王叔和在整理《伤寒杂病论》时即已发现，并在无大*条文后注:“一方加大*二两，若不加，恐不为大柴胡汤”。其中柴胡半斤、*芩三两、芍药三两、半夏半升、生姜五两、枳实四枚、大*二两，大枣十二枚，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

本方柴胡、*芩和解少阳，疏调少阳枢机；枳实、大*为承气类方，通腑降浊、推陈致新，有右降之功；半夏、生姜降心包与胃肠之气，助柴胡、枳实、大*以推陈致新；芍药、大枣，为补阴血、阴津之药，配伍枳实、大*，防其攻下伤阴之弊，配柴胡、*芩，木郁达之而下源不绝。《伤寒寻源》认为，大柴胡汤是治“热邪结于阳明，而少阳证仍在”之证，将大柴胡汤看作是小柴胡汤(去人参、炙甘草)合半个大承气汤(大*、枳实)而成，具有和解少阳、通泻阳明的作用。

《伤寒赞论》曰:“此汤治少阳经邪渐入阳明之腑，……而加芍药枳实大*之沉降，以涤除热滞也。”汤中大*与他药同煎、去滓再煎，煎煮时间长，其荡涤之性大减，因此，汪讱庵认为是“表里皆治，下之缓剂也”。大柴胡汤的泻下作用似与张仲景所提的少阳禁下及“伤寒呕多，虽有阳明证，不可下也”的禁忌相左，其实不然，大柴胡汤之呕吐的发生机理为少阳枢机不利和阳明腑实、胃失和降两个方面所致，二者并重。

根据《金匮要略》“视其前后，知何部不利，利之即愈”的原则，应予以和解少阳，通下热结，枢机开、胃气和降而病解。正如《医方集解》所言:“少阳固不可下，然兼阴明腑实则当下。”此案正和少阳枢机不利，阳明腑实结聚。和解少阳，通下里实，效如桴鼓。